本文为教学示例,用于讲解疾病定义如何决定理赔;定义文本以现行条款为准。
常见误解
"确诊即赔"是重疾险最大的误解。行业统一规范的 28 种重度疾病里,真正"确诊即赔"的只有恶性肿瘤等少数;其余分两类:
- 实施约定手术(如重大器官移植、冠状动脉搭桥术)
- 达到约定状态(如急性心肌梗死、脑中风后遗症——需满足一系列医学指标且可能观察一段时间)
教学示例:急性心肌梗死
现行行业定义(简述):需同时满足这些条件——
- 肌钙蛋白/肌酸激酶同工酶等心肌标志物升高达特定倍数或水平
- 心电图存在特定缺血证据(ST 段改变/新发病理 Q 波等)
- 影像学证据显示新发局部室壁运动异常/新的梗死灶 等
情节示例:赵先生胸痛入院,心电图"疑似缺血",肌钙蛋白轻度升高未达条款倍数,保守治疗后出院。申请重疾理赔——未达定义标准,不构成重度疾病。但他可能符合较轻的"轻症/中症"定义(如"较重急性心肌梗死"之外的轻度心肌梗死),若产品含轻症责任可获相应比例赔付。
启示
- 理赔依据是条款附带的疾病定义逐条比对,不是医生的口语诊断
- 就诊时完整的心肌标志物、心电图、影像报告是定案的每一条证据
- 选品时高发轻症覆盖(不典型心梗/轻微脑中风/原位癌)价值很高——重疾定义够不着的部分由它接住
本篇为教学示例,定义以保单所附疾病定义全文为准。